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La Plasticidad Cerebral es la capacidad de las células nerviosas para formar nuevas redes neuronales, como consecuencia de estímulos ambientales (experiencias) o de daño. Es decir, sería la capacidad  del sistema nervioso de moldearse con el aprendizaje, ya que se sabe que cada vez que  aprendemos algo nuevo se forman conexiones. Y cuando practicamos algo, se refuerzan las existentes.
El objetivo es conseguir una mejor adaptación funcional al medio ambiente, en  condiciones tanto normales como patológicas. Esta propiedad del sistema nervioso le permite adaptarse continuamente a las experiencias vitales. El cerebro es extremadamente plástico, por lo que puede adaptar su actividad y cambiar su estructura de forma significativa a lo largo de la vida.
Este proceso es el aprendizaje, y se  produce a cualquier edad y a lo largo de toda la vida. Las neuronas del cerebro modulan tanto la entrada de información como la complejidad de las respuestas.

Un concepto importante en la plasticidad cerebral es la neurogénesis: consiste en el nacimiento de neuronas nuevas (al contrario de lo que se creía hasta ahora).  Es un sistema complejo que permite que la célula sobreviva, además de crear nuevas conexiones sinápticas. Este proceso
ocurre principalmente en el hipocampo.

Se sabe que la actividad mental modifica la forma del cerebro en función de las áreas que utilizamos más. Es decir, que dependiendo de la naturaleza de la actividad mental que estemos realizando, las neuronas se multiplican con especial intensidad en distintas áreas cerebrales.
Las lesiones y enfermedades que afectan el cerebro y la médula espinal dañan grupos de neuronas y desconectan sus conexiones sinápticas. El tratamiento de Rehabilitación ayuda a que tanto moléculas como células y sinapsis aprendan a representar algo de lo que se ha perdido.

Nuevas técnicas terapéuticas como la Realidad Virtual (RV), el biofeedback, la robótica o la Estimulación Magnética han demostrado que la estimulación y el entrenamiento sensorial son efectivos para conseguir mejores resultados. Por tanto, la neuroplasticidad puede ser
fundamental para el desarrollo de muchos tratamientos nuevos en el paciente neurológico.

Aunque no existen fármacos neuroprotectores  y, por tanto, no es posible prevenir en la fase aguda la progresión de la enfermedad neurológica, diferentes estudios (fundamentalmente relacionados con el ictus), han orientado la  investigación hacia los procesos de neurorreparación tras el daño cerebral adquirido a través de  los procesos de plasticidad neuronal.

También hay que tener en cuenta que existen fármacos que interfieren con la recuperación motora, pero que son de uso común en pacientes con comorbilidades. Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos, fármacos antihipertensivos como clonidina o fenoxibenzamida, además de las benzodiacepinas o algunos fármacos antiepilépticos. Habría
que intentar sustituir esos medicamentos por otros equivalentes como antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina o antagonistas beta-adrenérgicos para la hipertensión.

Concluyo con dos frases célebres de Santiago Ramón y Cajal (Médico español, premio Nobel de Medicina en 1906)

»Las neuronas, son células de formas delicadas y elegantes, las misteriosas mariposas del alma, cuyo batir de alas quién sabe si esclarecerá algún día el secreto de la vida mental.»

»Todo hombre puede ser, si se lo propone, escultor de su propio cerebro.»

El cerebro es un órgano dinámico, sensible a los cambios ambientales, tanto internos como externos. Esta plasticidad cerebral se observa también en aquellas personas que han sufrido un daño cerebral adquirido o cualquier otro tipio de disfunción que afecte al sistema nervioso. El pronóstico funcional de una persona que haya sufrido o sufra alguno de estos problemas depende, en gran parte, de que dicha adaptación se oriente a de una manera adecuada. En los últimos años, la neurociencia ha comenzado a comprender mejor estos mecanismos de plasticidad. La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica no invasiva, que permite modular algunos de estos cambios neuronales de una forma segura, y que puede combinarse con otras técnicas para mejorar su eficacia.

En el Institut Guttmann, ofrecen un programa e EMT junto a logopedia intensiva para el tratamiento de las afasias. Yo misma tuve ocasión de rotar un tiempo en este hospital hace unos años y conocer al Dr.Raul Pelayo, experto en este tipo de tratamientos. En Neuroekin hemos conseguido adquirir un equipo de EMT para poder facilitar este tratamiento médico avanzado que ofrece resultados clínicos en la recuperación de la afasia y también a nivel motor.

La Afasia

La afasia, es la pérdida de capacidad para producir o comprender lenguaje debida a lesiones en áreas del cerebro especializadas.

En las mayoría de las personas las zonas especializadas en el lenguaje verbal se encuentran en el hemisferio izquierdo. Por lo tanto, una lesión en dichas áreas pueden provocar síntomas de afasia. Estos últimos dependerán de la localización y tamaño de la lesión, así como de la capacidad de cada cerebro para adaptarse a los cambios, lo que llamamos plasticidad neuronal.

Diferentes causas pueden dar lugar a que una persona presente afasia: el ictus (que es la causa mas frecuente), un traumatismo craneoencefálico, una infección cerebral o un tumor cerebral, entre otras. También las demencias pueden desarrollar afasia en distintos momentos evolutivos.

Actualmente los pacientes con afasia deben realizar tratamiento logopédico.

Las Afasias y su clasificación:

En función de la localización de la lesión o lesiones cerebrales, las afasias pueden manifestarse de diferentes formas:

• Afasia motora (Broca): Se caracteriza por la dificultad o imposibilidad para articular palabras (afasia no fluida). Muchas veces se acompaña de alteraciones en la denominación, lectura y escritura. La comprensión del lenguaje es casi normal. 
• Afasia sensorial (Wernicke): Se caracteriza por un déficit de la comprensión. El habla es fluida pero carente de sentido (puede llegar a ser totalmente ininteligible)
• Afasia global: el paciente presenta tanto alteración de la expresión, como de la comprensión (podemos hablar de que es una «suma» de las dos anteriores). Muchas de ellas evolucionan hacia una afasia de predominio motor.
  Afasia de conducción: presenta mayor fluidez del habla que las afasias motoras pero menos que las sensoriales. La comprensión suele estar fundamentalmente preservada.
• Afasia transcorticales: Se trata de afasias en las que estás preservada la repetición. Las hay de predomino motor, sensorial, o mixtas.
• Afasia anómica: Presenta una expresión fluida y una compresión bastante conservada, pero dificultades para la denominación. Puede ser el resultado residual de otras afasias con buena evolución.

La estimulación magnética transcraneal (EMT):

Según el principio clásico de Faraday, si por una bobina circula una corriente eléctrica, se produce un campo magnético perpendicular a la misma. Es te campo magnético, a su vez, puede inducir de nuevo una corriente eléctrica. Ésta es la base de funcionamiento de la EMT, cuyos primeros estudios se desarrollaron en la década de los ochenta, con aplicaciones en el campo de los estudios neurofisológicos.

Posteriormente se observó que si se realizan estímulos de forma repetida (EMTr), se pueden producir cambios en la excitabilidad de la corteza cerebral y, como consecuencia de ello, cambios neurológicos que se extienden más allá del tempo que dura la estimulación. Estos cambios dependen de diferentes factores como la intensidad de estimulación, su frecuencia y la orientación y el tipo de bobina.

La EMTr es una técnica segura siempre que e sigan las guías de seguridad. Algunos pacientes pueden referir molestias leves y pasajeras a nivel cefálico o cervical. El riesgo de crisis epilépticas durante la estimulación es muy bajo y no se ha visto que la EMT incremente el riesgo de padecer o inducir crisis una vez terminado el estímulo.

Por precaución no se realiza EMTr en pacientes con dispositivos metálicos intracraneales (por ejemplo las válvulas de derivación), ni con dispositivos electrónicos corporales. Tampoco se realiza el tratamiento en pacientes que presenten una epilepsia no controlada.

¿Por qué puede ser útil la estimulación magnética transcraneal en el tratamiento de la afasia? 

Tras una lesión cerebral, y desde la fase aguda, se producen cambios adaptativos en las redes nerviosas no completamente dañadas. A ello nos referimos cuando se habla de la plasticidad neuronal. Esta plasticidad depende de factores genéticos, pero también depende de los diferentes patrones de conexión que hemos desarrollado durante nuestra vida o que podamos aprender en un futuro. No obstante, estos fenómenos no son siempre positivos para la funcionalidad de una persona con daño cerebral, también existen los que se han denominado «cambios maladaptativos». Con la rehabilitación se intenta orientar esta adaptación hacia objetivos que sean funcionales para el paciente, pero solo recientemente se están empezando a conocer los mecanismos de los fenómenos plásticos.

En nuestro cerebro existe un equilibrio entre los dos hemisferios cerebrales, conectados entre sí, entre otras redes, por vías inhibitorias que viajan por el cuerpo calloso y que modular la actividad de dichos hemisferios. Tras una lesión que afecta principalmente a uno de los hemisferios, este equilibrio se rompe. En muchos casos se produce un aumento de la «actividad» del hemisferio sano. Esto, que puede significar que el lado sano, en cierta manera, está «compasando» la disminución de la actividad del lado enfermo, también puede suponer un aumento de la inhibición que proviene de ese hemisferio menos afectado hacia el más dañado.

Con la EMTr podemos aumentar e inhibir la excitabilidad de la corteza cerebral. El poder reducir la inhibición que proviene del hemisferio contralateral, o aumentar la excitabilidad de zonas indemnes cerca de la lesión, es de utilidad para mejorar la rehabilitación funcional de las afasias, entre otras alteraciones. Así, con bajas frecuencias conseguimos inhibir la zona de estimulación y con altas frecuencias aumentar la excitabilidad. Si, a su vez, aprovechando la ventana que nos abre la estimulación, introducimos un  tratamiento logopédico intensivo, los resultados pueden ser más satisfactorios.

La EMT ha demostrado ya su utilidad para el tratamiento rehabilitador de diferentes procesos y en este momento existen diferentes investigaciones en marcha que pueden ampliar su uso. Uno de los objetivos de Neuroekin es incorporar esta técnica en aquellos procesos en los que se haya demostrado su utilidad.

Así, entre otros campos en los que se puede tener un uso terapéutico potencial, encontramos:

• Depresión
• Rehabilitación de la extremidad superior tras un daño cerebral
• Espasticidad y tratamiento de la marcha tras una lesión cerebral o medular
• Autismo
• Acúfenos
• Dolor neuropático
• Parkinson
• Distonía focal.

La mortalidad y discapacidad asociada al Ictus ha disminuido en los últimos años gracias a la mejora en la asistencia aguda. Sin embargo la incidencia sigue creciendo anualmente. En parte por la mayor esperanza de vida, y por nuestros estilos de vida que favorecen el desarrollo de factores de riesgo vascular clásicos.

Algunos datos: según los datos publicados por la Sociedad Española de Neurología (SEN), anualmente se producen en España 120000 ictus. En Euskadi unos 3000 casos, y en Álava más concretamente en torno a 700 casos. Hay un dato muy llamativo, y es que el 5% de estos Ictus ocurren en pacientes jóvenes; pacientes por debajo de 50 años. La media de edad en Álava está situada en 73 años aproximadamente y la distribución por sexos es ligeramente superior en hombres pero cada año vemos que tienden a acercarse. Se estima un 30% de mortalidad asociada al ictus, y en un 40-50% de los casos condiciona una discapacidad grave. En base a estos datos se infiere que uno de cada 6 sufrirá un ictus a lo largo de su vida. Se trata por tanto de una patología con claro impacto social, económico y sanitario. Representa el 5% del gasto sanitario público.

Bien; pues siendo esto así, sorprende cómo no existen mayores recursos sociales, líneas estratégicas específicas o centros especializados donde se trabaje por alcanzar la mayor autonomía de estos pacientes que sobreviven al daño cerebral adquirido tras un ictus. En mi experiencia, los pacientes y sus familias pelean en soledad y sin una dirección clara. Existe evidencia científica suficiente que apoya la mejor recuperación de los pacientes si el tratamiento neurorrehabilitador se establece de forma precoz. Si se diseña un plan de rehabilitación individualizado mediante un modelo centrado en el propio paciente, y humanizado. Un Equipo multidisciplinar que trabaja por objetivos en un proceso dinámico, intensivo, participativo, incluyendo a la familia como coterapeutas en el proceso de recuperación; consensuando objetivos.

Neuroekin, es una clínica de neurorrehbailitación que nace con el propósito de dar respuesta a esta patente carencia en nuestro medio. El Ictus, representa en la mayor parte de los casos una afectación multidimensional. No sólo existe un déficit motor, sino que además se acompaña de alteraciones en el lenguaje que limitan la comunicación verbal, trastornos cognitivos o de tipo emocional o conductual. Estos últimos son los que frecuentemente generan mayor discapacidad final y paradójicamente los que menos se tienen en cuenta. De hecho, en Osakidetza en Álava no existe como cartera de servicios la evaluación neuropsicológica de estos trastornos cognitivo-conductuales, y tampoco el intervencionismo dirigido a su tratamiento específico.

Siendo este el escenario, sufrir un Ictus en tiempo de pandemia se hace doblemente dramático. En algunos casos por el retraso en acudir al servicio de urgencias y por tanto la pérdida de oportunidad de mejorar el pronóstico global en fase aguda, y en otros por retrasar el inicio de la rehabilitación. Es fundamental iniciar un tratamiento precoz, ya que en los primeros meses tras el ictus es donde encontramos la máxima neuroplasticidad cerebral.

Por otra parte, existen claros síntomas neurológicos asociados a la infección por coronavirus. Cefalea, mareo, anosmia, neuropatías periféricas, trastornos de memoria, entre otros. Aumenta el riesgo de sufrir un ictus y el pronostico o morbimortalidad es peor. Está aún por definir mejor estos riesgos pero ya se ha demostrado el neurotrofismo del coronavirus.

En esta entrevista de radio se ha querido también recordar los síntomas claves para reconocer a tiempo que se está sufriendo un ictus y valorarlo de forma urgente. Sensibilizar de nuevo a la sociedad sobre la realidad de este colectivo de pacientes y sus familias que no son pocas, y declarar la necesidad de realizar un tratamiento integral y multidisciplinar bajo el manto de un equipo competente y comprometido, para así alcanzar la máxima recuperación posible en cada caso. Los recursos públicos son a día de hoy insuficientes, parciales, y no responden completamente a las necesidades de estos pacientes.  Con el tiempo confío en que se reconozca la emergencia no solo del abordaje en fase aguda del ictus, sino también en el proceso posterior de recuperación del mismo.