Cuando un paciente sufre un proceso patológico con afectación del Sistema Nervioso Central o Periférico, bien sea de forma aguda (ictus, TCE) con sus secuelas o bien se trate de un proceso degenerativo (EM, ELA, Parkinson), se produce un profundo y progresivo deterioro de la funcionalidad que lleva a dicho individuo y a sus familiares a la búsqueda de una solución.
Esto ha dado lugar a que a lo largo de la historia hayan surgido infinidad de técnicas y procedimientos de tratamiento en el ámbito de la neurorrehabilitación. Han surgido múltiples escuelas y métodos con bases
fisiológicas, etiopatológicas y serios fundamentos científicos que han permitido una evolución favorable de estos pacientes.
La neurorrehabilitación es además una disciplina donde más claramente se desarrolla la multidisciplinariedad de la misma. Fármacos, técnicas de fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, utilización de ortesis adecuadas, la terapia neurocognitiva, entre otras, van a formar parte de las técnicas que se pueden indicar en el proceso de tratamiento de nuestros pacientes.
En los últimos 30 años se han producido una serie de avances en el conocimiento del funcionamiento del Sistema Nervioso que han marcado un antes y un después en las diferentes técnicas de neurorrehabilitación. Este cambio en el paradigma de tratamientos surge a raíz de las investigaciones y del desarrollo de las teorías de la Neuroplasticidad. Desde los años 90 las técnicas de neuroimagen funcional dejaron claro que el sistema nervioso era capaz de remodelarse en respuesta a la actividad y al comportamiento, tanto en cerebros sanos, como tras una lesión. De hecho, esta remodelación es un continuo en la vida de cualquier individuo. Sabemos que la recuperación de la función tras una lesión cerebral implica la reorganización del sistema nervioso central, proceso en el que intervienen distintos neurotransmisores como el GABA, el sistema glutaminérgico y otros factores neurotróficos, como el GDNF (glial cell line derived neurotrophic factor) o el BDNF (brain derived neurotrophic factor) que se regulan por el ejercicio voluntario.
Hemos pasado de una idea estática en la que una lesión del sistema nervioso suponía la pérdida de unas estructuras determinadas y de su función, y que no era recuperable, a un nuevo modelo en que la pérdida funcional que supone la lesión orgánica debe tratar de suplirse; ello basándose en el extraordinario potencial de reorganización de la corteza cerebral que lleva a la activación de circuitos neuronales previamente silentes para que pasen a ser funcionales y se hagan cargo de la actividad perdida.
A nivel motor, por ejemplo, existe la capacidad de reaprendizaje motor que permanece conservada en pacientes tras un ictus en condiciones similares a las observadas en individuos sanos.
La investigación ha permitido conocer que el entrenamiento permite neuroplasticidad. Pero también ha mostrado que la simple repetición no es suficiente para crear una representación cortical de un movimiento, y que para ello es necesario orientar esa repetición a un objetivo concreto. Los conjuntos de neuronas motoras corticales se organizan más en función de tareas específicas que de grupos musculares. También se ha visto que la
combinación de ese ejercicio orientado a una tarea con ejercicios de fortalecimiento es más efectiva para inducir adaptaciones neuromusculares, tanto en miembros superiores como inferiores.
Se han propuesto 3 estrategias de recuperación funcional tras el ictus:
- Compensación, entendida como una reorganización de funciones encaminada a minimizar el handicap (suele ser espontaneo)
- Sustitución, o creación de un nuevo método de respuesta para reemplazaraquellos que han quedado irremediablemente dañados (y que a diferencia de la compensación no va a surgir espontáneamente sino que requiere de terapia)
- Reentrenamiento directo, que precisa del sustrato necesario de la función que se quiere reaprender.Las más importantes escuelas clásicas de rehabilitación son:
- Terapia de locomoción refleja de Vojta: cuyo objetivo es activar y mantener patrones motores fisiológicos y reconducir los patrones anómalosMétodo Bobath: basado en la inhibición de patrones reflejos y la facilitación de reacciones automáticas
Método de Educación Conductiva de Peto: que pretende el tratamiento mediante el aprendizaje activo de estrategias para conseguir soluciones funcionales a los problemas
Terapia refleja de Temple Fay: basada en la neurofacilitación
Método de Phelps: que tiende a educar el sistema nervioso para realizar las actividades en un orden correcto
Facilitación Neuromuscular Propioceptiva de Kabat: método de los movimientos complejos
Método de Rood: basado en el manejo de los estímulos sensoriales.
ALGUNAS TECNICAS EN NEURORREHABILITACIÓN:
ACTIVIDAD ORIENTADA A TAREAS: El entrenamiento orientado a tareas es crítico para adquirir el control necesario. Los pacientes deben aprender de nuevo como controlar el movimiento segmentario en una configuración espacial y con una secuencia temporal adecuada para lograr el fin buscado.
Existe evidencia clara del valor del entrenamiento orientado a tareas como intervención neuromotriz en rehabilitación neurológica. Cada vez hay más datos de la efectividad de este enfoque en la plasticidad neuronal, lo que lleva a que sea recomendada de forma rutinaria como un componente de la intervención en neurorrehabilitación sobre todo en la recuperación del miembro superior.
Para ello se han propuesto 5 estrategias:
1. Proponer la tarea sea relevante para el paciente. Deben usarse tareas con significación para el individuo, porque sino el entrenamiento puede llegar a ser contraproducente. Y deben utilizarse en un contexto real para enriquecerlas aún más.
2. Aplicar una aleatorización o variabilidad de tareas que va a permitir la
generalización de lo aprendido. Si solo se trabaja una tarea demasiado específica y en un contexto demasiado constante, se puede llegar a una situación en que el paciente no sea capaz de extrapolar lo aprendido a la vida real.
3. Práctica repetitiva e intensiva.
4. Trabajo en forma de tareas completas.
5. Refuerzo con retroalimentación positiva y periódica.
RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO DEL LADO SANO: A lo largo de los años 90 se publicaron algunos estudios en primates y en la década siguiente en humanos en los que se ponía en evidencia la necesidad del uso activo del miembro afecto para la supervivencia de las neuronas no dañadas adyacentes a la lesión cortical, y que la recuperación de la función podría depender del entrenamiento repetitivo y del uso de la mano y del miembro, sobre todo mediante el ejercicio repetitivo orientado a tareas.
Se enfatizaba así en la necesidad de utilizar el miembro afecto, y dentro de esta corriente de pensamiento se plantearon intervenciones específicas como es la inducción de dicho uso mediante la limitación de la actividad en el miembro sano. Se trataba además de evitar un problema ya observado previamente como era el desuso aprendido que se suponía implicado en el abandono de la utilización del miembro parético tras el alta en pacientes con
capacidad para manejo del mismo. Se trata de una supresión condicionada del movimiento que se superaría con la necesidad real de movimiento que crearía la restricción.
Diferentes estudios demostraron que la práctica intensiva con limitación del miembro no parético mejoraba la función motora y la cantidad de uso en situaciones de vida real. Pero no todos los pacientes son subsidiarios de recibir tratamiento con protocolos de restricción de movimiento del lado sano sino que existe una serie de criterios motores mínimos. El protocolo original utilizado para este tratamiento, fue propuesto por Taub y Wolf .
MARCHA EN CINTA SIN FIN: El entrenamiento de la marcha en cinta sin fin, con o sin suspensión parcial de peso es un tipo de trabajo que puede
permitir una deambulación precoz, devuelve información de esquema corporal al individuo y supone una forma de ahorro energético. Se ha comprobado que es más efectiva para mejorar la marcha, incluso aunque se realice de forma incorrecta que el restringir la misma. Diferentes estudios han demostrado que mejora la velocidad de marcha y la fuerza muscular en miembros inferiores.
Está claro que muchas veces la alteración de la marcha se debe a la dificultad del individuo de llevar a cabo la fase de balanceo sobre la pierna parética, lo que le lleva a ejecutar un paso con el miembro sano mucho más rápido, corto y menos elevado para permanecer el menor tiempo posible en apoyo monopodal sobre el miembro más débil. La suspensión parcial
con arnés libera al miembro parético de la carga corporal y permite una mejor realización del ciclo de marcha, a la vez que aporta cierta seguridad al paciente. Este efecto desgravatorio es similar al que se obtiene cuando se realiza el entrenamiento de la marcha en inmersión en piscinas terapéuticas.
ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA Y REACONDICIONAMIENTO FÍSICO
En el campo de neurorrehabilitación se ha dado siempre una importancia crucial al control y medición de la fuerza para el diagnóstico y el seguimiento de la evolución de los cuadros clínicos. Cualquier historia clínica o informe de un paciente afecto de una enfermedad neurológica está lleno de términos relacionados con la fuerza como paresia, plejia, y de escalas como el índice motor o los grados del Medical Research Council (MRC), en un intento de
reflejar la capacidad motora del individuo. Se ha visto que el entrenamiento
de la fuerza mejoraría no solo el balance muscular sino también el rendimiento funcional y la destreza, y además sería un arma contra la espasticidad. No podemos olvidar tampoco el efecto psicológico
positivo que supone el incremento de fuerza para el individuo.
Las ventajas de la indicación de ejercicio físico son múltiples. El ejercicio aeróbico mejora la capacidad aeróbica, la eficiencia de la marcha reduce el riesgo de caída y de nuevos eventos cardiovasculares. El entrenamiento de fuerza incrementa la independencia en AVD´s, los ejercicios de flexibilidad y estiramiento mejoran el rango de movimiento articular y previenen deformidades y el entrenamiento neuromuscular mejora el equilibrio y
coordinación.
Resumiendo la evidencia podemos decir que la restricción de movimiento del lado sano, la retroalimentación por electromiografía y otras técnicas como la practica mental con imaginería motora o la robótica, mejoran la función del miembro superior; el entrenamiento intensivo y repetitivo, la retroalimentación y las plataformas móviles mejoran el equilibrio y la
capacidad de transferencias; y la actividad física, la terapia intensiva y repetitiva mejoran la velocidad de marcha.
En la actualidad, lo que parece claro es que los procesos de neurorrehabilitación deberían cumplir una serie de criterios en cuanto a intensidad de la terapia, duración de las sesiones, ambiente en que se llevan a cabo. Estos criterios aún no se pueden considerar estandarizados. Por desgracia estamos lejos de proporcionar esos tratamientos de óptima calidad en la mayor parte de los centros o dispositivos sanitarios públicos. Neuroekin, nace con éste propósito: Ofrecer el mejor tratamiento integral para alcanzar la máxima recuperación posible, y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
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