En formato de curso online, tan extendido en estos tiempos, hemos tenido la oportunidad de actualizarnos médicamente sobre el abordaje de la Afasia (trastorno de lenguaje). Durante la jornada, se desarrolló cuáles son los mecanismos cerebrales implicados en la recuperación de las Afasias, la asociación de las funciones cognitivas y Afasia, y el papel en la capacidad comunicativa, tratamientos moltimodales e intensivos, y por último tratamientos de neuromodulación cerebral no invasiva como la Estimulación Magnética Trasncraneal repetitiva (EMTr) y Estimulación Eléctrica Transcraneal (EET) en la Afasia.
El 30% de los Ictus resultan en Afasia. En el caso de aquellos ictus que afectan al hemisferio cerebral izquierdo, hasta un 60-80% de ellos resultan en Afasia. Se trata de un trastorno muy limitante que se acompaña frecuentemente de depresión y ansiedad.
Tras un Ictus, comienzan a ponerse en marcha los procesos de neurorreparación cerebral. Inicialmente de forma espontánea y después acompañado, dirigido y potenciado por los diferentes tratamientos de neurorrehabilitación. En la etapa crónica (>de 6 meses desde el ictus) la mayor probabilidad de recuperación es a través de terapia (plasticidad inducida por terapia). No todos los pacientes con Afasia responden igual a la terapia, existiendo una gran variabilidad individual.
La neuroplasticidad cerebral es una capacidad innata del cerebro. La neurorrehabilitación es la forma de potenciar este proceso de neuroplasticidad, para alcanzar la máxima recuperación posible.
Se conocen las vías cerebrales principales del procesamiento del lenguaje. Una vía ventral y otra dorsal. Sin embargo se trata de proceso muy complejo, con solapamiento de estas vías, de forma que una misma función puede ser llevada a cabo por distintas rutas.
Muy discutido es siempre el papel del hemisferio derecho en la afasia, habitualmente el no afectado. Las lesiones cerebrales para hacer la suplencia de la función deteriorada, en este caso el lenguaje, pueden reclutar neuronas perilesionales o áreas contralaterales, es decir zonas del hemisferio contrario sano. Es decir, una misma función, puede ser llevada a cabo por múltiples configuraciones estructurales o rutas. La recuperación del lenguaje es un proceso dinámico. A pesar de la especialización del sistema lingüístico, está diversificado a nivel cerebral, con la existencia de múltiples rutas que pueden sustentar diferentes funciones.
Por otra parte, cada vez existe un interés creciente en evaluar los déficits cognitivos que presentan los pacientes tras un Ictus, que en pacientes con Afasia suelen estar también presentes. Se ha observado que los principales déficits son en la función de Atención, Memoria y en la Función Ejecutiva. Estos déficits están claramente relacionados con el pronóstico funcional y de recuperación.
El Dr. Marcelo Berthier, catedrático de Neurología en la universidad de Málaga, investigador y reputado experto en el campo de la Afasia, nos habló sobre el tratamiento multimodal, la combinación de tratamientos:
- Tratamiento logopédico como piedra angular.
- Tratamiento farmacológico. Medicamentos como la Memantina y el Donepezilo, también utilizado en la Enfermedad de Alzheimer, con efectos en neurotransmisión glutamatérgica y colinérgica
- Estimulación Eléctrica Transcraneal (EET)
El tratamiento logopédico utiliza técnicas de entonación melódica, técnicas de repetición intensiva de oraciones, terapia de arrastre, terapia de repetición e imitación audiovisual, entre otras.
La terapia Regia (tratamiento logopédico, grupal, intensivo y ecológico) durante 2 semanas, ha demostrado cambios estructurales y funcionales en el hemisferio derecho. Disminución de la anomia y de las parafasias semánticas. Mejora el lenguaje, la comunicación, la depresión y la calidad de vida de los pacientes con Afasia.
La combinación de terapias, asociando medicación y estimulación eléctrica transcraneal suponen una coactivación, una potenciación.
Existen distintos tipos de montajes o de propuestas de estimulación eléctrica transcraneal (EET o TDCs de sus siglas en inglés) para el tratamiento de la Afasia. La estimulación anodal induce una activación cortical y la estimulación catodal una inhibición.
La estimulación en área motora izquierda, M1, o en su referencia en el sistema de EEG, C3, es una diana que ha demostrado su participación en la afasia. Para estimular áreas lesionales perisilvianas, sería deseable acceder primero a la evaluación de esas áreas residuales mediante técnicas de neuroimagen funcional.
Aunque en el curso no se mencionó, en mi opinión, los sistemas de EEG-Q (EEG cuantificado) nos brindan una posibilidad de evaluación individual, que nos permite luego dirigir un tratamiento de neuromudulación cerebral individualizado en cada paciente.
Sobre la Estimulación Magnética Transcraneal (EMT, o TMS de sus siglas en Inglés) aplicado en Afasia, nos habló el Dr. Julio Prieto Montalvo. El Dr. Prieto Montalvo es el jefe de neurofisiología del Gregorio Marañón, donde lidera la unidad de EMT, y con quien tuve la suerte de rotar en el año 2019 para terminar de formarme en esta técnica. En Neuroekin vamos a hacer ahora 2 años en los que llevamos aplicando esta técnica con resultados clínicos. En nuestra página web, se ha colgado un webinar en el que una de las ponencias es sobre la EMT, por si a quien esté leyendo este artículo le interesa escuchar.
- La primera publicación de su uso de EMT en pacientes es en 1986. Y desde entonces, existe un incremento exponencial de publicaciones.
- La rTMS es capaz de inducir cambios en la excitabilidad cortical a largo plazo.
- Existe una enorme variabilidad intersujeto e intersesión
- Deben de existir múltiples mecanismos que modulen la excitabilidad y sus interacciones serán las responsables de la variabilidad observada.
- ¿Qué cambios se producen en el cerebro? Consigue una potenciación a largo plazo (long-term potentiation, o LTP en inglés) es una intensificación duradera en la transmisión de señales entre dos o más neuronas, y es uno de los varios fenómenos que subyacen a la plasticidad sináptica.
- Estudios experimentales en ratones, demuestran que la EMTr induce migración y proliferación celular, mejoría en la recuperación, disminución del volumen del infarto y activación de vías: Neurogénesis.
- Provoca cambios en redes corticales y subcorticales. Hay que tener en cuenta que la actividad de la red cerebral es integral.
- Con respecto a la Afasia, el principal periodo de mejoría clínica se establece entre 1 y 3 meses desde el ictus, pero no existe un limite e tiempo. La EMT es útil en Afasia en la fase aguda, subaguda y crónica. Fundamentalmente en Afasia no fluente.
- Existen unos 400 estudios publicados de EMT en Afasia, 4 metanalisis/revisiones sitemáticas publicados en 2021, que seleccionan entre 50-70 artículos. Solo en 6 artículos no demuestran eficacia de la rTMS. El 90% de estudios demuestran eficacia frente a placebo.
- Es una técnica Eficaz. Más eficaz que TDCs
- La mayoría de los trabajos estimulan en giro frontal inferior (pars opercularis/triangularis)
En Neuroekin contamos con este tratamiento de Estimulación Magnética Transcraneal (EMT), y pronto contaremos también con la Estimulación Eléctrica Transcraneal (EET) como otra herramienta terapéutica.
Lo cierto es que resulta muy reconfortante compartir experiencia clínica con reconocidos colegas y reunir evidencia científica sobre la eficacia de estos tratamientos. Espero que en el futuro se continúe haciendo más congresos que puedan ayudarnos a depurar la técnica, para así avanzar en el conocimiento y mejorar los resultados médicos. Eso sí, espero que los próximos congresos sean ya presenciales, y que además de ciencia podamos compartir abrazos, o a modo de sinapsis…»eléctricos apretones de mano» que nos carguen de energía positiva.
